Правовые основы, порядок проведения и возможности независимой оценки

Введение

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС выступает ключевым инструментом контроля, обеспечивающим защиту прав застрахованных граждан и повышение эффективности использования средств ОМС. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.  При этом, как отмечают эксперты Национальной медицинской палаты, существующая система оценки качества медицинской помощи в рамках ОМС не обладает достаточной независимостью, что обусловлено ведомственной зависимостью экспертов и отсутствием механизмов досудебного урегулирования споров между пациентами и медицинскими организациями.  Именно поэтому всё большее значение приобретает возможность проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи в негосударственных экспертных центрах, таких как АНО «Центр медицинских экспертиз» (действующий член Союза «Федерация судебных экспертов»).

Актуальность темы обусловлена тем, что ежегодно в рамках ОМС оказывается медицинская помощь миллионам застрахованных граждан, и качество этой помощи напрямую влияет на здоровье нации. При этом значительная часть нарушений, выявляемых в ходе контроля в системе ОМС, связана не только с организационными дефектами, но и с отклонениями от клинических рекомендаций и порядков оказания медицинской помощи. Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС проводится в случаях получения жалобы от застрахованного лица, при летальных исходах, а также при выявлении нарушений при оказании помощи по онкологическому профилю.

Правовое регулирование экспертизы качества медицинской помощи в ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС регулируется комплексом нормативных актов, основными из которых являются:

• Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — статья 64 определяет экспертизу качества медицинской помощи как исследование, проводимое в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
• Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» — статья 40 устанавливает порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определяет правовой статус эксперта качества медицинской помощи.
• Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам» — регламентирует процедуру проведения экспертизы, права и обязанности сторон, порядок оформления результатов.
• Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» — устанавливает критерии, на основании которых проводится экспертиза.

Важным аспектом правового регулирования является то, что экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, которые формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Виды и формы экспертизы качества медицинской помощи в ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС проводится в двух основных формах: плановая и целевая.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи

Плановая экспертиза проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.  Плановая экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС позволяет выявлять системные проблемы в работе медицинских организаций и разрабатывать меры по их устранению.

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи

Внеплановая целевая экспертиза проводится в следующих случаях:

• Получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации.
• Летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи.
• Отобранные по результатам медико-экономической экспертизы случаи, в том числе при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии.
• Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в случаях получения сведений от медицинской организации (органов дознания и следствия, органов прокурорского надзора, судебных органов).
• Отобранные по результатам медико-экономического контроля случаи, в которых выявлен рост нарушений при оказании медицинской помощи в одной медицинской организации более чем на 10 процентов по каждому виду (условию) оказания медицинской помощи.
• Поручение Федерального фонда ОМС, территориального фонда ОМС в соответствии с запросом Министерства здравоохранения, Росздравнадзора, а также по поручениям Президента и Правительства РФ.

Мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи

В сложных случаях проводится мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС. Она назначается при получении жалобы от застрахованного лица на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи, а также при летальных исходах при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях.  В рамках мультидисциплинарной экспертизы руководитель экспертной группы координирует работу членов группы, обобщает выводы и рекомендации, определяет наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи, повлиявшие на исход.

Требования к экспертам качества медицинской помощи

Проведение экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется экспертами, которые должны соответствовать строгим квалификационным требованиям. В соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист:

• Имеющий высшее образование.
• Имеющий свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста.
• Имеющий стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет.
• Прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
• Включенный в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Единый реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах, включая фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности и иные сведения, предусмотренные порядком ведения реестра.

Как отмечается в методических материалах, эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы должен ответить на ряд ключевых вопросов:

1. Имеется ли объективно событие нарушения качества медицинской помощи (необоснованного отклонения медицинской помощи от установленных законом требований к технологии оказания медицинской помощи)?
2. Действовал ли примененный закон (подзаконный акт, клинические рекомендации) на дату оказания медицинской помощи?
3. Соответствует ли выявленное нарушение буквальной (дословной) формулировке какого-либо кода дефекта?

Процедура проведения экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС проводится в соответствии с установленным порядком, включающим следующие этапы:

Назначение экспертизы

Экспертиза назначается по поручению Федерального фонда ОМС, территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации.  Для проведения экспертизы привлекается эксперт качества медицинской помощи из числа экспертов, включенных в единый реестр.

Проведение исследования

Эксперт проводит проверку соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.  При оценке качества медицинской помощи эксперт выявляет нарушения, оценивает своевременность оказания помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

Оформление результатов

Результаты экспертизы оформляются заключением о результатах экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, заключение является основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 указанного закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Обжалование результатов

Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля. В соответствии с Порядком проведения контроля, руководитель медицинской организации рассматривает заключение в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения. При несогласии медицинской организации с заключением оно возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.  В соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Санкции за нарушения, выявляемые при экспертизе качества медицинской помощи

Результаты экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС являются основанием для применения к медицинским организациям финансовых санкций. В соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций предусматривают:

• Возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи.
• Уплату медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

При выявлении по результатам экспертизы нарушений (дефектов), отнесенных к определенным кодам, в заключении может устанавливаться срок устранения нарушения, в течение которого к медицинской организации финансовые санкции не применяются. Медицинская организация уведомляет Федеральный фонд ОМС (территориальный фонд, страховую медицинскую организацию) об устранении нарушений.

Независимая экспертиза качества медицинской помощи

Наряду с экспертизой, проводимой в рамках ОМС, законодательство предусматривает возможность проведения независимой медицинской экспертизы. В соответствии со статьей 58 Федерального закона № 323-ФЗ, граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в негосударственных экспертных организациях.  Как отмечают эксперты Национальной медицинской палаты, в российской системе здравоохранения отсутствуют механизмы досудебного урегулирования споров, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи, и единственным способом разрешения конфликта часто является инициирование гражданского или уголовного дела.

Именно здесь особую значимость приобретает возможность проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС. Такая экспертиза может проводиться:

• По инициативе пациента (его законного представителя) при несогласии с выводами экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией.
• В рамках судебного разбирательства по гражданскому делу о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
• Для получения независимого заключения до обращения в суд (досудебная экспертиза).
• Для опровержения выводов экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией или территориальным фондом ОМС.

Независимая медицинская экспертиза проводится на основании гражданско-правового договора, заключаемого между экспертной организацией и заказчиком экспертизы. Эксперты негосударственных центров не находятся в служебной или иной зависимости от медицинских организаций, оказавших медицинскую помощь, а также от организаций, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах экспертизы.

Практические кейсы проведения экспертизы качества медицинской помощи

Кейс 1. Экспертиза качества медицинской помощи по жалобе пациента на неполное обследование

Пациентка С., 52 года, обратилась в АНО «Центр медицинских экспертиз» за проведением независимой экспертизы качества медицинской помощи. Она находилась на лечении в стационаре с диагнозом «ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения», однако в ходе лечения, по её мнению, не были проведены все необходимые диагностические исследования, и выписка была произведена преждевременно.

В рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС эксперты изучили медицинскую документацию: историю болезни, результаты инструментальных и лабораторных исследований, листы врачебных назначений. Было установлено, что пациентке не было проведено коронароангиографическое исследование, которое при данном диагнозе рекомендуется клиническими рекомендациями и порядками оказания медицинской помощи для определения тактики лечения. Кроме того, выписка была произведена до достижения стабильной стенокардии, что создало риск прогрессирования заболевания.

Эксперты пришли к выводу, что оказанная медицинская помощь не соответствует критериям качества, а выявленные нарушения относятся к дефектам, влияющим на эффективность лечения. Заключение экспертизы послужило основанием для обращения пациентки в страховую медицинскую организацию с требованием о проведении повторной экспертизы и, при необходимости, в суд для возмещения расходов на дополнительное обследование и лечение. Данный случай демонстрирует важность независимой оценки качества медицинской помощи для защиты прав пациентов.

Кейс 2. Экспертиза качества медицинской помощи по делу о неблагоприятном исходе после операции

В рамках гражданского дела о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, суд назначил проведение независимой экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС. Истец — родственники умершего пациента, который перенес плановую операцию в хирургическом отделении и скончался в раннем послеоперационном периоде.

Комиссия экспертов АНО «Центр медицинских экспертиз» провела исследование всей медицинской документации, включая историю болезни, протокол операции, анестезиологическую карту, результаты лабораторных исследований, данные инструментальной диагностики. Эксперты установили, что предоперационная подготовка была проведена не в полном объеме: не была выполнена необходимая диагностика для оценки операционно-анестезиологического риска, не были скорригированы сопутствующие заболевания. В ходе операции возникли технические сложности, однако протокол операции не содержал описания всех этапов вмешательства. В послеоперационном периоде не был обеспечен адекватный мониторинг жизненно важных функций, что привело к несвоевременному распознаванию развивающегося осложнения.

Эксперты признали наличие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом. На основании заключения суд удовлетворил исковые требования родственников умершего. Данный случай показывает, как независимая экспертиза качества медицинской помощи способствует установлению объективной истины и защите прав граждан в судебном процессе.

Кейс 3. Экспертиза качества медицинской помощи в рамках досудебного урегулирования спора

Пациент М., 38 лет, обратился в АНО «Центр медицинских экспертиз» с просьбой провести досудебную экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ему в травматологическом отделении. Он получил травму коленного сустава, но, по его мнению, ему была назначена неадекватная терапия, что привело к затяжному течению заболевания и частичной утрате профессиональной трудоспособности.

Эксперты провели исследование медицинской документации, включая амбулаторную карту, выписки из стационара, данные МРТ. Было установлено, что при первичном обращении пациенту не была проведена полноценная диагностика (артроскопия, УЗИ сустава), не была назначена физиотерапия, что привело к формированию контрактуры сустава и ограничению движений.

Эксперты пришли к выводу, что оказанная медицинская помощь не соответствует критериям качества, а выявленные нарушения создали риск прогрессирования заболевания и привели к ухудшению состояния здоровья пациента. Заключение экспертизы позволило пациенту обоснованно обратиться в страховую компанию с требованием о компенсации расходов на дополнительное лечение и реабилитацию. В результате страховая компания признала обоснованность претензии и произвела выплату в досудебном порядке, что позволило избежать длительного судебного разбирательства.

Кейс 4. Реэкспертиза качества медицинской помощи по инициативе пациента

Пациенту К., 45 лет, была проведена плановая операция по поводу желчнокаменной болезни в государственной клинике. В послеоперационном периоде возникло осложнение, потребовавшее повторного вмешательства. Страховая компания провела экспертизу качества медицинской помощи и признала оказанную помощь соответствующей критериям качества, отказав в дополнительной оплате лечения.

Пациент не согласился с выводами страховой компании и обратился в АНО «Центр медицинских экспертиз» за проведением независимой экспертизы. В рамках экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС эксперты изучили всю медицинскую документацию и пришли к противоположному выводу: было установлено, что предоперационное обследование было неполным, в ходе операции допущена ошибка в идентификации анатомических структур, что привело к повреждению общего желчного протока. Эти нарушения были признаны экспертами как дефекты оказания медицинской помощи, влияющие на качество и исход лечения.

Заключение независимой экспертизы было представлено в страховую компанию и территориальный фонд ОМС. Страховая компания пересмотрела свое решение и признала наличие нарушений, что позволило пациенту получить компенсацию расходов на дополнительное лечение и восстановление. Данный случай демонстрирует, что независимая экспертиза может быть эффективным инструментом оспаривания необоснованных выводов экспертов страховых компаний.

Кейс 5. Мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи при онкологическом заболевании

Пациентка П., 60 лет, была госпитализирована в онкологическое отделение с диагнозом «рак молочной железы II стадии». В процессе лечения возникли осложнения, и, по мнению пациентки, тактика лечения была неадекватной, что привело к прогрессированию заболевания и необходимости проведения более агрессивной терапии.

В рамках судебного разбирательства была назначена мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС с участием экспертов различных специальностей: онколога, хирурга, химиотерапевта, радиолога. Комиссия экспертов АНО «Центр медицинских экспертиз» провела комплексное исследование медицинской документации, включая протоколы лечения, результаты гистологического и иммуногистохимического исследований, данные инструментальной диагностики.

Эксперты установили, что тактика лечения соответствовала клиническим рекомендациям на момент начала лечения, однако в ходе динамического наблюдения не была проведена своевременная оценка эффективности лечения, что привело к задержке в коррекции терапевтической тактики. Кроме того, были выявлены нарушения в оформлении информированного добровольного согласия пациентки на медицинское вмешательство. Эксперты признали наличие нарушений при оказании медицинской помощи, однако отметили, что они не являются прямой причиной прогрессирования заболевания.

Заключение экспертизы было использовано судом при вынесении решения о взыскании компенсации морального вреда и расходов на лечение в части, связанной с нарушениями в оформлении согласия. Данный случай показывает, как мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи позволяет дать комплексную оценку сложным случаям с привлечением различных специалистов.

Уважаемые читатели! Если Вам требуется проведение экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС или иного вида медицинской экспертизы — независимой оценки качества лечения, судебно-медицинского исследования, экспертизы профессиональной пригодности или комплексных психолого-психиатрических экспертиз, — мы приглашаем Вас обратиться в нашу организацию. АНО «Центр медицинских экспертиз» (действующий член Союза «Федерация судебных экспертов») — это команда высококвалифицированных экспертов, обладающих многолетним опытом успешного проведения экспертиз всех видов, включая экспертизу качества медицинской помощи по материалам уголовных, гражданских и административных дел. Подробнее с полным перечнем услуг, контактными данными и информацией о наших экспертах можно ознакомиться на официальном сайте: https://medeksp.ru/. Доверьтесь профессионалам — мы гарантируем объективность, научную обоснованность и юридическую состоятельность каждого экспертного заключения!

Обжалование результатов экспертизы качества медицинской помощи

Порядок обжалования результатов экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС имеет важное значение для защиты прав как пациентов, так и медицинских организаций.

Обжалование медицинской организацией

Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения путем направления в территориальный фонд письменной претензии. К претензии прилагаются:

1. Обоснование претензии.
2. Перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю.
3. Материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.
4. Результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Обжалование пациентом

Пациент, не согласный с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, может:

1. Обратиться в страховую медицинскую организацию с требованием о проведении повторной экспертизы.
2. Обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой на действие (бездействие) страховой медицинской организации.
3. Обратиться в суд с иском о защите прав потребителей медицинских услуг.
4. Заказать независимую медицинскую экспертизу в негосударственном экспертном центре.

При этом, как отмечается в методических материалах, для законного опровержения выводов экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организации требуется проведение реэкспертизы другим экспертом качества. Территориальный фонд ОМС для этой цели заключает договор с другим экспертом, который выполняет реэкспертизу оказанной медицинской помощи и делает выводы о ее качестве.

Современные тенденции развития экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС постоянно совершенствуется под влиянием изменений в законодательстве и запросов практики:

• Стандартизация. Утверждены и регулярно обновляются критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний и состояний, что обеспечивает единые подходы к проведению экспертизы.
• Цифровизация. Внедряется электронный документооборот между субъектами контроля путем обмена документами в форме электронных документов с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
• Развитие института независимой медицинской экспертизы. Реализуются пилотные проекты по созданию центров независимой медицинской экспертизы для досудебного разрешения споров между пациентами и медицинскими организациями.
• Повышение требований к экспертам. Ужесточаются требования к стажу работы, подготовке по вопросам экспертной деятельности и включению в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.
• Мультидисциплинарность. Всё чаще при проведении экспертизы качества медицинской помощи привлекаются эксперты различных специальностей для комплексной оценки сложных случаев.

Заключение

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС является важнейшим инструментом контроля, обеспечивающим защиту прав застрахованных граждан и повышение эффективности системы здравоохранения. Правовое регулирование, процессуальный порядок и методологическое обеспечение создают надёжную систему, позволяющую выявлять нарушения при оказании медицинской помощи и применять к медицинским организациям соответствующие санкции.

Вместе с тем существующая система контроля не всегда обеспечивает объективность и независимость оценок, что обусловлено ведомственной зависимостью экспертов и отсутствием механизмов досудебного урегулирования споров. Именно поэтому всё большее значение приобретает возможность проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи в негосударственных экспертных центрах.

АНО «Центр медицинских экспертиз» (действующий член Союза «Федерация судебных экспертов») обладает всеми необходимыми ресурсами, компетенциями и опытом для проведения экспертизы качества медицинской помощи любого уровня сложности, включая мультидисциплинарные экспертизы по сложным клиническим случаям. Наши специалисты глубоко знают нормативные, организационные и процессуальные аспекты экспертной деятельности, что позволяет нам обеспечивать высокое качество, объективность и юридическую состоятельность каждого экспертного заключения.

Приглашаем Вас к сотрудничеству! Для получения консультации, заказа экспертизы или уточнения интересующих Вас вопросов Вы можете связаться с нами через сайт: https://medeksp.ru/ или по указанным на сайте контактным данным. АНО «Центр медицинских экспертиз» — Ваш надёжный партнёр в вопросах объективной и профессиональной экспертизы качества медицинской помощи и всех иных видов медицинских исследований.